La crisi dei sistemi sanitari universalistici

Pubblicato: 01 Gennaio 2024

La nascita dei sistemi sanitari pubblici

Nei diversi paesi europei, nel corso del ‘900, si sono succeduti due eventi che hanno comportato un crescente aumento dei costi assistenziali:
1) la crisi economica e sociale generata dal secondo conflitto mondiale che imponeva una ripresa dello sviluppo delle attività produttive imprescindibile dal contrasto alle malattie causate spesso dalla povertà e dalle scarse misure igieniche;
2) l’approdo alla 3a fase della transizione epidemiologica, caratterizzata dal mutamento delle malattie prevalenti (progressivo ed ampio controllo delle malattie infettive, crescente rilevanza delle malattie cronico- degenerative e tumorali per l’allungamento della vita media).
Per fare fronte a tale evenienza vennero istituiti i sistemi socio-assistenziali che, con diverse modalità di finanziamento, garantiscono ancora oggi l’assistenza sanitaria ai cittadini.

I Sistemi Sanitari Universalistici: l’esempio del S.S.N. italiano

L’istituzione del S.S.N. (legge n. 833 del 1978), permise di superare la frammentazione mutualistica del precedente assetto e consentì l’attuazione di quei principi di protezione sociale, tipicamente universalistici, presenti nella Costituzione rappresentati:
- dall’Universalità (estensione delle prestazioni sanitarie a tutta la popolazione come diritto, art. 32 Cost.);
- dall’Uguaglianza (accesso alle prestazioni senza nessuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche, art. 3, 2° comma Cost.);
- dall’Equità (parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute).
La sostenibilità era garantita da una uniformità di applicazione territoriale, equilibrio tra la produzione di cura (interventi clinico-assistenziali) e la produzione di salute (interventi di sanità pubblica) e finanziamento del sistema tramite la fiscalità progressiva generale.
Nel 1987 fu decretato il numero chiuso per l’accesso alla facoltà di medicina che, negli anni, ha contribuito alla penuria di medici.
La riforma, operata dal DLgs n.502/1992, in chiave aziendalistica, determinò la supremazia della medicina clinica che, basata sul consumo di prestazioni, meglio si adattava al paradigma del “quasi mercato” allora in voga.
In tempi successivi si è assistito alla riorganizzazione del sistema amministrativo del S.S.N. orientata ai principi del libero mercato (New Public Management) al fine di contenere i costi imposti dalle crescenti esigenze sanitarie e dalle ricorrenti crisi finanziarie.
Anche allora l’obiettivo prioritario era quello di limitare la crescita del debito pubblico per rispettare i criteri del Trattato di Maastricht e del Patto di stabilità e crescita.

La crisi dei sistemi sanitari universalistici

Al mutamento delle malattie prevalenti (crescente rilevanza delle malattie cronico-degenerative e tumorali) per l’allungamento della vita media e al corrispondente aumento dei costi assistenziali, hanno fatto seguito, negli anni, ulteriori eventi che hanno influenzato la spesa sanitaria:
- la grande recessione del 2008 che ha esercitato effetti indiretti anche sul finanziamento della sanità pubblica;
- l’epidemia di Hiv-Aids dei primi anni Ottanta;
- la SARS;
- la pandemia da Covid-19;
- la recente inflazione, conseguenza di conflitti e ritorsioni geopolitiche, che ha costretto i governi a pianificare una revisione al ribasso alla spesa pubblica;
Agli eventi suddetti si sono poi associati due fenomeni distorsivi per l’assistenza universalistica che sono spesso conseguenziali: quello dell’allungamento delle liste d’attesa ed il crescente ricorso all’assistenza sanitaria privata.
Nel caso italiano, le strategie di contenimento dei costi hanno determinato una prolungato blocco degli adeguamenti stipendiali dei medici e degli operatori delle professioni sanitarie, e, unitamente al miglioramento clinico e tecnologico, la riduzione dell’offerta di cure ospedaliere attraverso il ricorso a servizi di ricovero diurno (day hospital, day surgery) e ambulatoriali che diventano il setting assistenziale obbligato per diverse prestazioni (LEA, appropriatezza).
L’applicazione delle misure di austerità ha comportato la perdita di attrattività dell’offerta di lavoro delle aziende sanitarie e la chiusura di un cospicuo numero di ospedali.
In tal modo ai fenomeni legati all’allungamento delle liste d’attesa e al crescente utilizzo dell’assistenza sanitaria privata, già presenti in altre realtà sanitarie nazionali, si è aggiunto quello:

- dello scarso finanziamento della sanità pubblica;
- della cronica carenza di medici e infermieri;
- del sovraffollamento dei pronto soccorso per il carente filtro della medicina del territorio;
- dei turni di lavoro usuranti ai quali sono costretti gli operatori sanitari del settore assistenziale;
- della fuga degli stessi operatori verso i più remunerativi paesi esteri e/o verso il privato;
- della frammentazione regionale con l’affermarsi di un modello di regionalismo competitivo destinato ad accentuarsi ove si approvasse il progetto di autonomia differenziata delle Regioni;

Appare chiaro che la situazione finora descritta richiede un forte impegno riformatore del S.S.N. orientato al riequilibrio tra la produzione di cura e la produzione di salute, all’uniformità territoriale dell’azione riformatrice e al varo di interventi sostanziali a salvaguardia della sostenibilità complessiva del sistema.